★及時 不可提早或拖延,更不能漏記。如因搶救未能及時記錄的,應(yīng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記,同時記明搶救完成時間和補記時間。
★準確、真實 內(nèi)容必須準確、真實,描述應(yīng)詳細、客觀。
★完整 醫(yī)療和護理文件的眉欄、頁碼、各項記錄必須逐項填寫完整,避免遺漏,記錄者應(yīng)簽上全名,以明確職責(zé)。醫(yī)療和護理文件不得隨意拆散、損壞或外借,以免丟失。
★簡明扼要 內(nèi)容應(yīng)盡量簡明扼要,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)確切
★清晰 書寫醫(yī)療和護理記錄應(yīng)使用紅、藍墨水鋼筆或簽字筆,字體清楚、端正,不出格,不跨行,也不得涂改、剪貼,或濫用簡化字,以保持文件的整潔。如有錯誤,應(yīng)在相應(yīng)文字上畫雙橫線,就近書寫正確文字并簽全名。
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